Inschrijven voor Clup Hasta la Pasta

Vul het formulier in en druk op 'Verzenden' om uw inschrijving te versturen. We nemen de aanvraag zo snel mogelijk in behandeling.

Familiegegevens
Adresgegevens over de ouder(s) bij wie het kind woont:

Familienaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Burgerservicenummer vader of verzorger:

Burgerservicenummer moeder of tweede verzorger

Telefoonnummer:

Mobiel:

Bankrekeningnummer:

Op naam van:

E-mailadres:

Gegevens over het kind / de kinderen

Achternaam:

Voornaam:		Jongen Meisje
Geboortedatum:		*
Burgerservicenummer:		*

Nog een kind inschrijven

Plaatsingsgegevens

Op welke vestiging wilt u uw kind(eren) plaatsen?

	Bergeijk	Hapert
	Bladel	Knegsel
	Duizel	Steensel
	Eersel	Veldhoven
	Vessem	Wintelre
	Oerle

Ingangsdatum:
dd-mm-jjjj

Gewenste dagdelen:	VSO Maandag	NSO Maandag
Kies minimaal één dagdeel	VSO Dinsdag	NSO Dinsdag
	VSO Woensdag	NSO Woensdag
	VSO Donderdag	NSO Donderdag
	VSO Vrijdag	NSO Vrijdag

Is uw kind vrijdag vrij van school?

Nee
Ja, een halve dag
Ja, de hele dag

Indien er geen mogelijkheid voor plaatsing is voor één of meerdere dagen, zijn andere dagen dan bespreekbaar, eventueel

ter overbrugging?

Ja Nee

Welke school bezoekt uw kind?

NB. Nummereen gaat bij plaatsing in principe uit van de opvanglocatie nabij de school van uw kind(eren).
Voor een compleet overzicht van opvanglocaties, zie onze website (opent in een nieuw venster).

Voor welk pakket kiest u?
Kies tenminste één pakket
Meer informatie over de pakketten vindt u op onze website

Bijzonderheden
Zijn er bijzonderheden waarmee bij de opvang en verzorging van uw kind(eren) rekening mee moet worden gehouden?
Zo ja, kies a.u.b. het aandachtsgebied.

Financiële gegevens
Is er al een kind uit uw gezin geplaatst op Duimelot of Clup Hasta la Pasta?
Indien u hier 'Ja' op antwoordt, hoeft u het inschrijfgeld niet te betalen.

Ja Nee

Ten aanzien van de maandelijkse facturatie kiest u voor:

	E-factuur, betaling per automatische incasso	Geen administratiekosten
	E-factuur, geen automatische incasso	€ 2,00 administratiekosten
	Factuur, betaling per automatische incasso	€ 1,00 administratiekosten
	Factuur, geen automatische incasso	€ 3,00 administratiekosten

Zorg ervoor dat u bovenaan dit formulier een geldig en werkend e-mailadres heeft ingevuld.

Hierbij machtig ik Nummereen om éénmalig het inschrijfgeld van € 35,00 van het hierboven ingevulde bank- of girorekeningnummer af te schrijven. Tevens verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en op de hoogte te zijn van de informatie, betalings- en algemene voorwaarden zoals beschreven op deze website.

Velden met een ^* zijn verplicht.