Inschrijven voor Duimelot - Nummereen - Het kind op de eerste plaats

Inschrijven voor Duimelot Kinderdagverblijf

Vul het formulier in en druk op 'Verzenden' om uw inschrijving te versturen. We nemen de aanvraag zo snel mogelijk in behandeling.

Familiegegevens
Adresgegevens over de ouder(s) bij wie het kind woont:

Familienaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Burgerservicenummer vader of verzorger:

Burgerservicenummer moeder of tweede verzorger

Telefoonnummer:

Mobiel:

Bankrekeningnummer:

Op naam van:

E-mailadres:

Gegevens over het kind / de kinderen

Achternaam:

Voornaam: Nog niet geboren? Vul 'onbekend' in		Jongen Meisje Nog niet bekend
(Verwachte) geboortedatum:		*
Burgerservicenummer: (indien bekend)

Nog een kind inschrijven

Plaatsingsgegevens

Op welke vestiging wilt u uw kind(eren) plaatsen?

	Bergeijk	Hapert
	Bladel	Steensel
	Eersel	Vessem
	Duizel	Wintelre
	Oerle

Ingangsdatum:

Gewenste dagdelen:	Maandagochtend	Maandagmiddag
Kies minimaal twee dagdelen	Dinsdagochtend	Dinsdagmiddag
	Woensdagochtend	Woensdagmiddag
	Donderdagochtend	Donderdagmiddag
	Vrijdagochtend	Vrijdagmiddag
	Flexibele opvang

Indien er geen mogelijkheid voor plaatsing is voor één of meerdere dagen, zijn andere dagen dan bespreekbaar, eventueel

ter overbrugging?

Ja Nee

Indien er geen mogelijkheid voor plaatsing is voor één of meerdere dagdelen, is plaatsing op een andere vestiging dan bespreekbaar?

Ja Nee

Voor welk pakket kiest u?
Zie het flex-tarievenoverzicht voor
meer informatie over flexible opvang

KDV 52 (52 weken)
KDV 49 (49 weken)
KDV 40 (40 weken)

Bijzonderheden
Zijn er bijzonderheden waarmee bij de opvang en verzorging van uw kind(eren) rekening mee moet worden gehouden?
Zo ja, kies a.u.b. het aandachtsgebied.

Financiële gegevens
Komt u als ouder in aanmerking voor Wet Kinderopvangtoeslag?
Kijk voor meer informatie hieromtrent op www.toeslagen.nl

Ja Nee

Is er al een kind uit uw gezin geplaatst op Duimelot of Clup Hasta la Pasta?
Indien u hier 'Ja' op antwoordt, hoeft u het inschrijfgeld niet te betalen.

Ja Nee

Ten aanzien van de maandelijkse facturatie kiest u voor:

	E-factuur, betaling per automatische incasso	Geen administratiekosten
	E-factuur, geen automatische incasso	€ 2,00 administratiekosten
	Factuur, betaling per automatische incasso	€ 1,00 administratiekosten
	Factuur, geen automatische incasso	€ 3,00 administratiekosten

Zorg ervoor dat u bovenaan dit formulier een geldig en werkend e-mailadres heeft ingevuld.

Hierbij machtig ik Nummereen om éénmalig het inschrijfgeld van € 35,00 van het hierboven ingevulde bank- of girorekeningnummer af te schrijven. Tevens verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en op de hoogte te zijn van de informatie, betalings- en algemene voorwaarden zoals beschreven op deze website.

Velden met een ^* zijn verplicht.

	In Bergeijk	In Hapert
	In Bladel	In Steensel
	In Eersel	In Vessem
	In Duizel	In Wintelre

Voornaam:		Jongen Meisje Nog niet bekend
(Verwachte) geboortedatum:
Burgerservicenummer: (indien bekend)